原创 林大栋 张灿宏 问止中医 2025年04月21日 12:32 广东

本文转载自《AI岐黄——中医大脑医案集》

合座病症分析

‍‍‍‍一、什么是风湿？

一般东说念主讲到风湿，会料想可能是要津酸痛或要津炎，但其实那仅仅风湿的一小部分。风湿一词并非特指任何特定疾病，它泛指形成要津或结缔组织慢性疾苦的一类疾病。

风湿涵盖了至少两百种不同类型的会诊，常见的包括以下这几种：

退化性要津炎

又称为骨要津炎，是由于要津中手脚软垫的软骨回击常磨擦，形成要津软骨或要津下骨头毁伤。常见症状是要津疾苦或僵硬，好发于特定一侧。

僵直性脊椎炎

现时成因尚不明晰，可能与遗传和环境的综称身分相关。常见症状是脊柱疾苦和僵硬，百分之四十的患者会有虹膜炎，形成眼部发红、疾苦、怕光以致失明。

类风湿性要津炎

这是一种自体免疫性疾病，它会形成多个不同的要津同期发炎，一运转受影响的要津分歧称，但随病势发展会慢慢变为对称，疾病侵蚀要津，形成肢体乖张。常见的症状有手腕和手的要津红肿热痛，晨僵，是以类风湿性要津炎引致的疾苦在早上会来得愈加好坏。另外，本疾病也可能影响肉体的其他部分，导致发热、贫血(红血球数量减少或血红素过低)、肺炎等。

红斑性狼疮

这是一种自体免疫性疾病，患者的免疫系统产生自身抗体袭击自身的细胞和组织，导致发炎和组织损害。常见症状有脸部红疹、要津炎、发热、口腔溃疡、淋巴腺肿大、胸痛、疲困等。

痛风

又称代谢性要津炎，是由于尿酸结晶千里淀在要津、肌腱和周围组织所导致。常见的症状是要津红肿热痛等，剧烈疾苦频频在十二小时内就发作，百分之五十的患者的跖趾要津都受到影响。除此除外，痛风也会导致痛风石、肾结石、急性尿酸肾病变等。

硬皮病

这是一种自体免疫性疾病，患者的皮肤纤维细胞增生、胶原纤维增多，最终导致皮肤硬化。除影响皮肤外，它也会影响内脏，举例肺脏。若侵入肺脏，会形成肺纤维化，这要非凡正式。

二、中医若何看风湿？

“风湿”的定名，当初其实等于借用了中医的主意。风湿指的是风、寒、湿邪，用来示意肉体受风、寒、湿邪侵袭所致的肢体、要津或肌肉等酸痛、麻痹、屈伸不利等一类症状。不外这仅仅个俗称，这类病症在中医的专科术语中不称作“风湿”，而称作“痹证”。

痹证的分类最早在《黄帝内经》中就有提到：

“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其俗例胜者为行痹，凉气胜者为痛痹，潮湿胜者为着痹也。以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”

在痹证中，风湿又称为“风痹”和“湿痹”的组合，“风痹”是属痹证中风邪偏胜者，特征是痛点不固定，会跑来跑去，又称为行痹；而“湿痹”为湿邪偏胜者，特征是肢体要津伴有千里重和麻痹感，又称为着痹。

01

速效的一诊

患者女54岁，通过犬子与我良友问诊。初诊时自愬情况如下：会诊为风湿和类风湿搀杂性要津炎，发病20多年，自愬因为坐月子所致。早期有痛风症状，当今莫得红肿征象。13年前运转不可走路，11年前作念了膝要津置换术不错走路，3年前在别东说念主的搀扶下还不错荆棘楼梯，当今只可走深谷。手无力，连枕头都抱不起来。

详确了解痛症所在，患者形色为全身要津疾苦，尤其以膝盖变形、膝盖痛为主。计划是否相关节水肿，患者才形色不仅脚水肿赫然，混身水肿也极度赫然。只不外平时主如若要津疾苦，反而在形色病情时忽略了水肿的问题。

追问寒热饮食等方面得知，患者夜间就寝很浅，屡次中断，每晚起夜四五次，快天亮时才气熟寝，中午午休也睡不好。素日里一垂危就容易冒汗、间歇性冒热汗，尽管也曾闭经，可判断为潮热。终年便秘，口渴。因活动未便久卧久坐而激发褥疮。

现时患者在服用激素等三种药物，每拆开4小时服用一次才气缓解疾苦。激素药用量也曾从多年前的2粒/天加多到当今的6粒/天。即便如斯，疾苦也约束不住。如果不服用激素，疾苦万无可忍。

提真金不怕火舌图用于舌诊，见其舌象为舌有齿痕、舌有裂纹。

其病情之重，令我心戚恻然。

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▲ 图1

一诊，使用中医大脑开具越婢加朮附汤，即中医大脑老版块里的白术附子汤合越婢汤。因患者久病，故取大剂量，先赐与五剂以不雅后效。

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▲ 图2

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▲ 图3

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▲ 图4

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▲ 图5

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▲ 图6

一诊服药经由中，我随时了解到患者的反馈有：

疾苦拖拉，尤以肩、膝、手指要津改善赫然，自发罅隙有劲许多；起床、馈赠愈加罅隙。自发此次服用中药的终端比之前服用的中药都有用。

水肿消退赫然，尤以脚踝处赫然。

潮热改善赫然，即服药运转潮热减轻、服药三天后就没再发作。

便秘改善赫然，之前是干疙瘩，当今成条状。

02

中医大脑医理分析初诊

症状统计

咱们把患者的症状作念如下分类，匡助咱们分析她体质的偏失，在这其中多许多风湿痹痛的症状。

【口_渴饮】

口渴【大便】 便秘【肿】 水肿_全身水肿， 脚踝肿【更年】 潮热

【就寝】 

就寝质料差【上肢】 手痛【下肢】膝盖疾苦， 膝盖变形

【肩】 

肩膀僵硬【全身】全身痛证， 退化性要津炎【舌体】 舌有齿痕， 舌有裂纹

体质分析

从舌诊来看，这位患者是阴阳两虚的体质。从舌有裂纹、口渴、便秘、潮热等症状运筹帷幄患者有赫然的阴虚现场，但同期患者又有全身水肿的进展，代表着其全身水液代谢有很大的问题，组织中许多的水液无法被继承回血管，血管中水液不及就会形成口渴的问题。这是一条极度艰巨的诊治踪影，在本医案中，这条踪影会傍边着各诊顶用方的终端！

中医大脑处方

初诊的用方是“越婢加术附汤”，这是寒热药并存组合的一个方剂。有大热的炮附子也有大寒的石膏。

[中医大脑主方] 麻黄30g、石膏60g、生姜20g、大枣40g、炙甘草12g、苍术24g、炮附子24g。

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▲ 图7

本方是麻黄汤的滋生方，以下咱们列出一系列麻黄汤的加减变方。咱们都知说念麻黄本人发汗力很强，很容易把肺中的水一下子发得太干，是以咱们必须有另外一个药来拉住麻黄，这其中咱们可能用到的就有杏仁或者石膏，用来补足肺中的津液。当咱们用杏仁的时候又加上桂枝和麻黄一齐形成一个药对，这属于相比偏热的组合；而加上石膏来减缓麻黄发肺阳而产生过燥问题的方剂等于越婢汤系列了。咱们把这些方剂的构成和主治都列表分析如下。

方性分析

中医大脑不错就方剂的单味药药性和比例算出方性。通过如下的方性图不错看出，本方偏温、偏补。更为甚者，本方全都莫得泻性药在内部。咱们需要同期滋阴，故此本方润性较大。收散性方面，收的力量较强势，因为咱们但愿护住心气。从方性合座来看，本方攻守有度。

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▲ 图8

03

作假的二诊和三诊

一诊起效后，二诊和三诊为幸免使用麻黄，我分辩尝试使用了桂枝芍药知母汤、白术附子汤合芍药甘草汤。

本体患者服用桂枝芍药知母汤后，也曾赫然减轻的要津疾苦再次加剧，何况有赫然的“要津咬紧”的嗅觉。同期，一诊后消退的水肿再次发作。

三诊时，换方白术附子汤合芍药甘草汤，虽未加剧疾苦和水肿，关联词未能收到如一诊时的终端。

二诊三诊的调方以失败告终。终于到三诊失败时我才分解到古东说念主所谓“效不更方”之内涵：在起效时理当以守方为良策。四诊终于改方回越婢加术附汤，但为减缓发抖的反作用，此次接管凡俗的剂量。

04

中医大脑医理分析二诊和三诊

前边三诊的用方均与要津疾苦相相关，然而为什么唯有初诊的方剂终打量比好，而其他二诊却莫得达到相同的终端呢？二诊时，医者幸免使用深广麻黄，但其实疗效与麻黄并无关系，因为二诊中桂枝芍药知母汤也有麻黄在其中。那么，到底是什么原因让本来很有用的调整到其后会变为不效？

咱们看到三个方剂内部都有生姜跟炮附子，“姜附”组合是一个极度温热的药对。不时分析发现，初诊和其他二诊最大的不同就在于使用了石膏！一般来说，石膏的作用是“清热泻火，除烦止渴，不停生肌”，但为什么有了石膏之后通盘方剂的力量会不一样呢？

患者“潮热+便秘+口渴”等症状反映出她的阴虚征象，以及又有全身性水肿的问题，这示意她体内的水液分派极端失衡——有的所在莫得填塞的水分，比如患者血管中水液不及，因此产生口渴、潮热等问题，但同期肉体组织中又有许多的水分莫得主见被继承回血管中，是以产生水肿的征象。要津中的水液过少的时候，要津就会失去滋润而发热疾苦甚或形成要津变形。咱们用了许多的去水药不错把水分排出，也等于把组织中的水缓缓地由脉管带降生体，但要津如故需要水液的滋润。这时候，石膏的作用便展现出来——石膏等于让肉体缺水的所在或者得到水液的滋补。

近代名医张锡纯先生对石膏有很明晰的评释和精彩的临床诳骗实例。他曾谈到治腹痛时除了用热药外，偶而可能得用石膏来止痛。在什么情形呢？他说“盖此等证，大抵都由外感伏邪窜入奇经，久而生热。其热无由宣散，遂郁而作疼。医者为其腹疼，不敢投以凉药，甚或以热治热，是以益治益剧。然证之凉热，脉自有分，即病患防卫体验，亦必自发”。以之延迟至要津痛，也有可参看之处。

这等于为什么初诊中中医大脑要用有石膏的“越婢加术附汤”而不是“麻黄加术附汤”了。

再值得一提的是，在《金匮要略·中风厉节病》这本书中附方：“《令嫒方》越婢加朮汤，治肉极，热则肉体津脱，腠理开，汗大泄，厉俗例，下焦脚弱。”经方群众胡希恕先生注解此条规时，即是用“越婢加朮附汤”为宜，而非单用越婢加朮汤。胡老在临床上用越婢加朮附汤治腰脚麻痺、下肢痿弱以及要津疾苦而有“水气留滞”者有验。

为何二三诊改用桂枝芍药知母汤反而病情加剧？因为患者不是唯相关节疾苦还有“全身水肿”这个症状。咱们来看《金匮要略》的条规若何说：

“诸肢节疾苦，肉体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”

“风水恶风，并立孤身一人悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”

“里水者，并立孤身一人面庞黄肿，其脉千里，小便不利，故令病水。假如小便自为，此一火津液，故令渴也。越婢加朮汤主之。”

“伤寒八九日，风湿相搏，肉体疼烦，不可自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自为者，去桂加白朮汤主之。”

由以上条规可知，桂枝芍药知母汤只可治肢节疾苦，关于全身水肿则是无效。全身水肿必须要用到麻黄石膏这组药对才行。如果水肿再加上要津疾苦，则必须用麻黄、石膏、炮附子这三味药才行。再来，病东说念主还有便秘这个症状，有便秘又相关节疾苦则是白朮附子汤证(去桂加白朮汤)。仲景在每味药的使用方面极度严谨！追忆以上方证，也难怪中医大脑管帐算出“越婢汤+白朮附子汤”，也等于越婢加朮附汤。再回过甚来看胡希恕群众的注解，也就不难分解了。千年以来的经方之谜，各家注解之乱，因为中医大脑而豁然晴朗了！

05

长久追踪

嘱托患者再服用10天的缩短剂量的越婢加术附汤。经由中随访了解到：

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服药后混身及要津疾苦缓解赫然。我嘱托患者运转慢慢减少激素用量，争取用2个月的期间透澈解脱激素。本周，患者顺利把激素从6粒/天缩短到4粒/天。缩短激素后，疾苦依旧不赫然。馈赠与行走日益改善，脚水肿基本摒除。便秘好转，无冷汗，无潮热。

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▲ 图9

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▲ 图10

至此，诞生了以越婢加术附汤对治本患者退化性要津炎及风湿性要津炎的念念路。后续捏续跟进本案近半年，均以越婢加术附汤为根基作念剂量或单味药方面的调遣，获得了让患者十分安靖的调整终端。因调整念念路一致，在本文中不赘述。

20余年病程、20余年求医阅历，又遭手术、激素，患者颇为不易。今以中医大脑辨证论治对治力效，实可叹东说念主工智能遣方用药之精密，吾实师之！

追忆

咱们时常看到医案集内部都仅仅采取顺利的案例，少有谈到失败的部份。虽然顺利的案例让咱们学习到被考证有用的医理技法，然而偶而候失败的记载，会更值得咱们去省念念和学习。

在这个医案内部咱们看到的是当初诊的方剂起了作用之后，医者通常需要更耐性肠恭候患者的体质改善，偶而要守方一阵子才气够信得过达到康复的终端。但通常咱们会有岔路一火羊的征象，频频有一些症状的变化或者是初诊有些症状莫得改善的时候，都会想要再作念加减改造。若何保捏初心、如安在分析以后坚捏效不更方白虎 内射，这是医者艰巨的必修课！本案中，咱们也看到了通常一味艰巨的药味会改造合座的疗效。这是一则中医大脑初期版块时的医案，咱们合计相等贵重，特此记载。

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